Prothèse totale de hanche

 La prothèse totale de hanche (PTH) consiste au remplacement complet de l’articulation coxo fémorale lorsque celle ci est usée.

1Les principales indications

  • L’arthrose
  • L’ostéonécrose de la tête fémorale.
  • Les fractures du col du fémur
  • Les tumeurs du col ou de la tête fémorale ou du cotyle.

2La voie d'abord

Pour ce faire le chirurgien doit pouvoir accéder à l’articulation , c’est ce que l’on appelle la voie d’abord. Il faut inciser la  peau , puis les facias , les muscles et les tendons puis ouvrir la capsule articulaire pour enfin accéder à l’articulation et pouvoir mettre la prothèse.

La plus fréquemment utilisée et la plus ancienne est la voie d’abord postéro externe (Voie de Moore). Elle donne une très bonne exposition sur l’articulation coxo fémorale, mais son principal défaut est le risque de luxation secondaire.

Depuis une dizaine d’années se sont développées des voies d’abord mini invasives ,qui outre le fait d’être moins grande que les voies dites classiques , ont surtout l’avantage d’être moins délabrantes en évitant de desinsérer les muscles et tendons .Cela diminue les douleurs post opératoires ainsi que le saignement et favorise une récupération meilleure et plus rapide. Par ailleurs elles diminuent de façon significative le risque de luxation post opératoire.

Parmi ces voies d’abord mini invasives j’en retiendrai 2 principales :

  • La Mini voie d’abord antérieure (AMIS) 
  • La mini voie d’abord postérieure SUPERPATH*

3La voie d’abord mini invasive SUPERPATH*:

J’utilise depuis maintenant plusieurs années la voie d’abord mini invasive SUPERPATH*:

Cette mini voie d’abord (5 à 8cm)  est une modification de la voie postérieure standard , qui permet de conserver l’ensemble des muscles rotateurs externes de la hanche (muscles pelvi-trochantériens). L’intervention est pratiquée le patient sur le côté (Décubitus latéral).La prothèse fémorale est mise en place sans luxer l’articulation coxo-fémorale, en conservant le col et la tête IMG_3354.HEIC pendant la préparation, ce qui permet de réduire le risque de fracture fémorale per opératoire.

La conservation des muscles pelvi-trochantériens et de la capsule articulaire, réduit le risque de luxation post opératoire et raccourci le délais de récupération , ce qui a un réel impact pour la RAAC (Récupération Améliorée Après Chirurgie). L’intervention est moins hémorragique, les suites sont plus rapides et moins douloureuses.

L’évolution des matériaux a permis aussi d’allonger la durée de vie des PTH. Sur les anciennes génération de prothèse utilisant du ciment pour fixer la prothèse à l’os  et utilisant des couple de frottement avec du Polyéthylène (Plastique) la durée de vie était d’à peu près 20 vingt ans. Au delà de ces 20 ans la prothèse se descellait à cause des débris d’usure du polyéthylène qui résorbait l’os autour de la prothèse.

Aujourd’hui les prothèses sont en titane et la fixation de la prothèse à l’os se fait sans ciment par l’intermédiaire d’une substance ostéoinductrice (l’Hydroxyapatite) et le couple de frottement ne génère plus d’usure car il est fait de céramique d’alumine. Les prothèses posées actuellement ne devraient jamais être reprises pour descellement aseptique. Les seules causes de reprises de ces PTH sont les fractures et les infections.

Quel sera votre parcours de soin ?

Avant la chirurgie

Une fois l’indication opératoire posée par le chirurgien en consultation , vous devrez realiser un bilan préopératoire comprenant :

  • Bilan cardiaque préopératoire avec un cardiologue (Systématique)
  • Un bilan biologique (ordonnance remise à la consultation).
  • Un bilan radiographique spécifique à la pose de la prothèse de hanche ( facteur d’agrandissement déterminé par le chirurgien pour la planification préopératoire de la prothèse) INDISPENSABLE pour la technique Superpath*.

 

D’autre examen peuvent être demandés par le chirurgien ou l’anesthésiste en fonction de vos antécédents ou de vos traitements.

 

Avec le chirurgien vous choisirez une date opératoire, une fois celle ci fixée 2 consultations seront programmées :

Consultation de pré anesthésie : celle-ci est obligatoire, vous y rencontrerez l’anesthésiste qui vous endormira le jour J. Il vous proposera l’anesthésie la plus adaptée à votre situation clinique et vous expliquera les procédés d’analgésie post opératoire.

Consultation avec l’infirmier/ère coordinateur RAAC : Programmée en général le même jour que la consultation d’anesthésie , elle a pour but de vous expliquer tout votre parcours de soins et aussi d’organiser avec vous votre retour à domicile ( pansements par IDE, Kiné, attelle de compresso cryotherapie, medicaments) , il vous remettra aussi un livret explicatif.

Pour les patients rentrant à domicile, vous serez contacté ensuite quelques jours avant la date opératoire par un prestataire de soin à domicile qui vous livrera l’attelle GAMEREADY de compresso-cryotherapie avec laquelle vous devrez vous rendre à la clinique le jour de l’intervention. Vous la garderez 5 jours après l’opération.

L’hospitalisation

Vous serez hospitalisé le jour même ou la veille de votre intervention dans le secteur de Chirurgie Orthopédique et les derniers préparatifs vous seront expliqués par les infirmières du service. Après l’intervention vous resterez en surveillance post opératoire en salle de réveil dans le bloc opératoire pendant 2 à 3 heures en général. Ainsi pour une intervention qui dure une heure à une heure 30 selon les cas, vous serez absent de votre chambre pendant 3 à 5 heures. Il faudra en informer votre entourage pour éviter qu’ils ne s’inquiètent à tord. Vous recevrez systématiquement (sauf contre indication particulière) un traitement antibiotique (antibioprophylaxie) et un traitement anticoagulant pour réduire au maximum les risques d’infection post opératoire et de phlébite. La rééducation est quotidienne, commencée dès le jour de l’intervention. Le premier lever aussi se fera le jour de l’intervention et vous marcherez d’abord avec un déambulateur, puis rapidement avec 2 béquilles puis une seule. Vous commencerez très rapidement à apprendre à monter et descendre les escaliers.

La durée de l’hospitalisation est de 0 à 5 jours selon les patients et selon les cas.

Quasi toutes les PTH bénéficient actuellement du protocole de Récupération Amélioré Après Chirurgie (RAAC).

Si votre état de santé le permet et après discussion avec l’équipe médicale, cette intervention peut aussi se faire en ambulatoire.

Après la chirurgie

Le retour au domicile se fait entre le jour même et le 5ème jour, le passage en Centre de Rééducation est devenu exceptionnel. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie a estimé que les centres de rééducation n’étaient pas utiles pour les suites des PTH sauf exceptions très particulières. Vous prendrez le traitement médical adapté à votre cas prescrit avant la chirurgie et vous serez suivi par une infirmière libérale que vous choisirez (pansements, injections, surveillance …) et un kinésithérapeute libéral également qui fera la rééducation de votre hanche, d’abord à votre domicile et ensuite à son cabinet. Un prestataire de soins infirmiers est souvent prescrit par le chirurgien pour faciliter votre retour à domicile (Horus, Studio Santé), il mettra à votre disposition une attelle de compresso-cryothérapie et organisera vos soins infirmiers à domicile en étroite collaboration avec votre infirmière libérale. Mais tout cela aura été organisé en amont lors de la consultation avec l’IDE RAAC.

Votre vie avec une PTH

La conduite de la voiture sera possible dans le courant du premier mois post opératoire.La difficulté est dentrer et de sortir de sa voiture, pas de la conduire. En conséquence, dès que vous pourrez facilement entrer et sortir de votre voiture alors vous pourrez la conduire.La reprise de vos activités professionnelles sera décidée par votre chirurgien en fonction du métier que vous exercez et de l’évolution de votre récupération. Elle se fait entre 1 et 4 mois après lintervention.La reprise des activités sportives sera codifiée par votre chirurgien. Certains sports peuvent participer à la rééducation et à la récupération fonctionnelle et pourront être débutés dès le deuxième mois post opératoire, ce sont le vélo dintérieur, et la natation. Dautres sports pourront être repris après le troisième mois : vélo, plongée, golf, gymnastique, danse. Si votre niveau pré opératoire était très bon alors vous pourrez aussi reprendre en évitant les compétitions, le tennis (terre battue en double) et le patinage. Certains sports par contre seront très fortement déconseillés pour éviter lusure, et la casse de la prothèse : course à pied, ski, sports de combats, sports collectifs, squash.La reprise des activités sexuelles se fera progressivement à partir de la quatrième semaine. Si lopéré est un homme il est recommandé quil soit sur le dos. Si lopéré est une femme nous recommandons la position à quatre pattes en évitant de trop plier les hanches. A partir du quatrième mois tout est permis.

Les résultats et les complications des PTG

Les résultats sont en général excellents.

Les douleurs disparaissent, la marche redevient normale. Vous pourrez reprendre des activités normales ( marches, vélo, jardinage, etc.…) ; il est cependant déconseillé de faire des activités physiques pouvant entraîner des chocs répétés ou violents risquant de faciliter un descellement ou une usure précoce.

L’opéré doit conserver au moins une canne tant qu’il a tendance à boiter. La durée de vie moyenne d’une prothèse cimentées de hanche varie de 15 à 25 ans. Nous ignorons ce que sera la survie moyenne des prothèses sans ciment de la nouvelle génération avec hydroxyapatite puisqu’elles n’ont que 25 ans de recul pour les plus anciennes.

Mais l’examen des radiographies de ces prothèses fait penser qu’elles dureront probablement beaucoup plus longtemps.

Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical. Il faut se souvenir qu’il n’y a pas de chirurgie et en particulier de chirurgie importante sans risques. Cette liste n’est pas exhaustive, mais énumère les plus fréquentes.

Des complications générales sont susceptibles de survenir dans les suites immédiates : phlébites, embolies pulmonaire, décompensation d’une maladie déja présente…
La fréquence de ces complications a beaucoup diminué du fait de la haute technicité des méthodes d’anesthésie, de chirurgie, de rééducation et des traitements médicamenteux postopératoires.

L'infection

L’infection est une complication redoutable. Elle nécessite une ou plusieurs nouvelles opérations de nettoyage de la prothèse . Son remplacement ne pourra se faire qu’après un bilan permettant d’avoir la certitude d’avoir éliminer le germe infectant ; cela peut prendre de 2 à 6 mois . Une longue antibiothérapie adaptée au germe est nécessaire.

La fracture ou fissure du fémur ou du cotyle

La fracture ou fissure du fémur ou du cotyle peut survenir lors de l’impaction des implants. Cet incident est en général sans conséquence sur le résultat de la prothèse, mais il faudra ralentir la rééducation , retarder l’appui complet et poursuivre la marche avec cannes plus longtemps.

La rupture des implants

La rupture des implants : par défaillance de fabrication (fracture de tête , ou de queue fémorale) est très rare mais oblige à une réintervention.

Les complications nerveuses

Les complications nerveuses à type de paralysie sciatique ou crurale sont exceptionnelles (<1%).

La modification de longueur du membre opéré

La modification de longueur du membre opéré, est une plainte fréquente dans les suites opératoires. Elle correspond le plus souvent à une bascule du bassin par déséquilibre musculaire. La rééducation et au besoin une talonnette dans la chaussure opposée fera disparaître les troubles en quelques mois.

Le descellement

Le descellement, c’est à dire la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de la fixation, menace l’évolution à long terme des prothèses en particulier cimentées. Des douleurs à la marche puis même en se tournant dans le lit font leur apparition. Le taux de descellement varie avec le type de prothèse, les équipes chirurgicales et les séries  statistiques.

Les douleurs

La très grande majorité des opérés oublie complètement la hancheopérée et n’a plus aucune douleur. Certains ressentent quelques douleurs intermittentes plus ou moins gênantes et difficiles à expliquer. Ces douleurs sont le plus souvent dues à des problèmes vertébraux avec douleurs irradiées vers la hanche et la cuisse.

La luxation

La luxation, c’est à dire le déboîtement de la tête de la prothèse hors du cotyle prothétique , survient essentiellement dans les trois mois suivant l’opération du fait de la faiblesse musculaire. Sa fréquence varie autour de 2% en moyenne. Elle nécessite une nouvelle anesthésie pour remettre en place la prothèse et parfois une nouvelle opération pour changer la prothèse en cas de récidive

Des cotyles avec rebord anti-luxation sont parfois utilisés pour diminuer le risque de luxation. Elles ne suffisent pas à les éliminer complètement. Des butées vissées sont également parfois employées.

L’apparition depuis quelques années de techniques mini invasive a permis de réduire de façon considérable ce risque, c’est notamment vrai pour la technique chirurgicale mini invasive SUPERPATH.

Précautions

Pratiquement toutes les occupations peuvent être reprises après mise en place d’une prothèse de hanche.

Toutes les précautions qui étaient données avant ,visant à éviter les luxations post opératoires, ne sont plus de mises avec la technique mini invasive SUPERPATH. 

Par contre restent valables les précautions suivantes : 

– Tout porteur d’une prothèse de hanche doit impérativement surveiller son état dentaire, ORL et urinaire. Aucune infection chronique ne doit être tolérée. En cas d’infection passagère et de geste tel qu’une extraction dentaire une antibiothérapie efficace doit être instaurée afin d’éviter la propagation d’un germe à l’articulation prothésée.

– Ne vous laissez pas faire d’injection intramusculaire dans la fesse du côté de la prothèse car un risque d’infection est toujours possible.

Surveillance

Une prothèse de hanche doit être contrôlée régulièrement par le chirurgien qui l’a mise en place ou par un autre chirurgien orthopédiste. L’apparition progressive d’un descellement ou une usure ne sont visibles qu’à la radio au début; il ne faut pas attendre que de gros dégâts osseux difficiles à réparer apparaissent, et vous faire réopérer plus tard dans des conditions difficiles.

Un contrôle radiologique à 1 an, 3 ans , 5 ans, 7ans et 10 ans paraît une sage précaution.

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